Nom du dossier ou numéro de dossier : 
(Nom ou numéro figurant dans la base de données sur les dividendes non réclamés)
Renseignements sur le débiteur
Nom :
Adresse actuelle :
Ville : 
Province/État: Code postal/ZIP :
Pays :
Téléphone : (jour) poste 
(soir)
Courriel :
Renseignements bancaires
À compter du 1er janvier 2015, tous les paiements seront effectués par dépôt direct. Veuillez fournir l’information suivante afin de recevoir un paiement :
Nom de l’institution financière :
Adresse de l’institution financière :
Numéro de l’institution financière (3 chiffres) :
Numéro d’identification de la succursale (5 chiffres) :
Nom du ou des titulaires du compte :
Numéro de compte bancaire :
Code SWIFT (paiements internationaux uniquement) :
Code IBAN (paiements internationaux uniquement) :
Vous devez joindre un chèque annulé OU un chèque vierge au présent formulaire.
Consentement
Je, soussigné(e), consens à ce que le Receveur général du Canada effectue les versements dans mon compte bancaire par dépôt direct, comme indiqué dans le présent formulaire. Je déclare avoir lu l’Avis de confidentialité et consens à la collecte, à l’utilisation et à la communication de mes renseignements personnels conformément à l’avis. Afin d’assurer le versement rapide des fonds réclamés, j’aviserai le Receveur général du Canada de tout changement relatif à mes renseignements bancaires. Je confirme que toute l’information fournie dans le présent formulaire est exacte.
Avis de confidentialité
Vos renseignements personnels sont recueillis conformément aux paragraphes 17(1) et 35(2) de la Loi sur l’administration des finances publiques. Les renseignements recueillis sont utilisés et communiqués aux programmes fédéraux pertinents et à votre institution financière aux fins de dépôt direct. Les paiements par dépôt direct ne peuvent être effectués sans qu’aient été fournis les renseignements demandés dans le présent formulaire. Les renseignements personnels sont protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de cette loi, les particuliers et les entreprises ont le droit de demander l’accès à leurs renseignements personnels et de les corriger s’ils sont inexacts ou incomplets. Les renseignements personnels recueillis sur ce formulaire sont conservés dans le fichier de renseignements personnels ordinaires IC—POU-931 (comptes fournisseurs). Pour toute question ou tout commentaire concernant le présent avis de confidentialité ou pour obtenir des renseignements additionnels sur l’administration de la Loi sur la protection des renseignements personnels à Industrie Canada, veuillez communiquer avec le Bureau de l’administration des droits à l’information et à la protection des renseignements personnels en composant le 613-952-2088. Pour obtenir plus de renseignements sur les questions touchant la protection des renseignements personnels et la Loi sur la protection des renseignements personnels en général, veuillez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada en composant le 1-800-282-1376.
Signature du requérant :
Nom :
Date (jj-mm-aaaa) :
Envoi du formulaire par la poste
Veuillez retourner le formulaire dûment rempli et l’affidavit à l’adresse suivante :
Bureau du surintendant des faillites
(Administration centrale)
235, rue Queen
Ottawa, ON, K1A 0H5