Affidavit pour les débiteurs
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Relativement à la demande de fonds non réclamés détenus par le receveur général du Canada concernant (inscrire le numéro de dossier ou le nom du dossier), je déclare solennellement :
- être le débiteur à qui la somme détenue est payable;
- être au courant de toutes les circonstances entourant cette demande;
- avoir des motifs de croire que le receveur général du Canada détient des fonds non réclamés en mon nom, au montant de $;
- ne pas avoir été remboursé par une tierce partie et que la somme m’est encore due;
- avoir le droit de demander le paiement des fonds non réclamés, en vertu du paragraphe 154(1) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
- demander le paiement des fonds non réclamés en vertu du paragraphe 154(2) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
- m’engager à indemniser Sa Majesté ainsi que ses fonctionnaires, employés et agents s’il est déterminé que je n’ai pas droit aux fonds;
- que j’habite ou que j’ai déjà habité au : (insérer l'adresse de la base de données)
Fait sous serment devant moi dans la ville de ( ), le 20.
Commissaire à l’assermentation
Signature du débiteur
Nom en caractères d’imprimerie ou sceau
Nom en caractères d’imprimerie