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(alinéa 57b) de la Loi)
(Intitulé Formulaire 1)
Je, 
, de , syndic agissant relativement à la proposition de , fais rapport au séquestre officiel de ce qui suit:
- a déposé une proposition auprès de moi le .
- À l'assemblée des créanciers tenue le et présidée par , les créanciers ont refusé d'accepter la proposition.
Daté le , à .
Syndic autorisé en insolvabilité
Remarque :
Lorsqu'une copie du présent avis est envoyé par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.