Affidavit – Particulier

Relativement à la demande de dividendes non réclamés détenus par le receveur général du Canada concernant (inscrire le(s) numéro(s) de dossier ou le(s) nom(s) du dossier qui figure dans la base de données sur les dividendes non réclamés), je déclare solennellement :

1. que j'ai droit aux dividendes non réclamés mentionnés dans la demande ci-jointe en qualité de particulier à qui sont payables les fonds détenus ou de mandataire de ce particulier ;
2. que je connais toutes les circonstances entourant la présente réclamation;
3. que j’ai des motifs de croire que le receveur général du Canada détient des dividendes non réclamés de  $ auxquels j'ai droit;
4. que je n'ai obtenu aucun remboursement d'une tierce partie et que la somme m'est encore due;
5. que j’ai le droit de demander le paiement des dividendes non réclamés, conformément au paragraphe au paragraphe 154(1) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
6. que je demande le paiement des dividendes non réclamés, en vertu du paragraphe 154(2) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
7. que je m’engage à indemniser Sa Majesté ainsi que ses fonctionnaires, employés et agents s’il est déterminé que je n’ai pas droit aux fonds;
8. que j’habite ou que j’ai déjà habité au : (insérer l’adresse de la base de données);
9. que les renseignements contenus dans le formulaire de demande et les documents d’appui ci-joints sont exacts et véridiques.

Fait sous serment devant moi dans la ville de (), le , 20.