Pour personnes visées par les modifications de 2009
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(article 68 et paragraphe 102(3) de la Loi et Règle 105(4))
(Intitulé Formulaire 1)
Original Modifié
Les renseignements concernant l'état mensuel des revenus et dépenses du failli ou du débiteur et de l'unité familiale, la situation financière du failli ou du débiteur et l'obligation du failli de faire les versements à l'actif de la faillite en vertu de l'article 68 de la Loi sont les suivants :
Revenu mensuel | Failli ou débiteur | Autres membres de l'unité familiale | Total | |
---|---|---|---|---|
Revenus d'emploi nets | ||||
Pension et rentes nettes | ||||
Pension alimentaire nette pour les enfants | ||||
Pension alimentaire nette pour le conjoint | ||||
Prestations d'assurance-emploi nettes | ||||
Prestations d'assistance sociale nettes | ||||
Revenu d'un travail indépendant | ||||
Brut | Revenu d'un travail indépendant Net | |||
Autres revenus nets (par exemple, montants reçus à titre de dommages-intérêts pour congédiement abusif, de règlement en matière de parité salariale ou d'indemnisation des accidents du travail) (Veuillez préciser ) | ||||
Total du revenu mensuel | $ (1) | $ (2)Note de bas de page a | ||
Total du revenu mensuel de l'unité familiale ((1) + (2)) | cellule vide | cellule vide | $ (3) | |
Dépenses mensuelles non discrétionnaires | ||||
Pension alimentaire pour les enfants | ||||
Pension alimentaire pour le conjoint | ||||
Frais de garde d'enfants | ||||
Dépenses relatives à une condition médicale | ||||
Amendes et pénalités imposées par le tribunal | ||||
Dépenses relatives à une condition d'emploi | ||||
Dettes sujettes à une levée des procédures | ||||
Autres dépenses (Veuillez préciser ) | ||||
Total des dépenses mensuelles non discrétionnaires | $ (4) | $ (5) | ||
Total des dépenses mensuelles non discrétionnaires de l'unité familiale ((4) + (5)) | cellule vide | cellule vide | $ (6) | |
Revenu mensuel disponible du failli ou du débiteur ((1) - (4)) | $ (7) | cellule vide | cellule vide | |
Revenu mensuel disponible de l'unité familiale ((3) - (6)) | cellule vide | cellule vide | $ (8) | |
Pourcentage du revenu mensuel disponible de l'unité familiale attribuable au failli ou au débiteur ((7) / (8) x 100) | cellule vide | cellule vide | % (9) |
Dépenses relatives au logement | Loyer/Hypothèque | |
---|---|---|
Taxes foncières/Frais de copropriété | ||
Chauffage/Gaz/Huile | ||
Téléphone | ||
Câble | ||
Électricité | ||
Eau | ||
Ameublement | ||
Autre | ||
Dépenses personnelles | Tabac | |
Alcool | ||
Repas/Restaurants | ||
Divertissements/Sports | ||
Cadeaux/Dons de charité | ||
Allocations | ||
Autre | ||
Dépenses médicales non remboursables | Prescriptions | |
Soins dentaires | ||
Autre | ||
Dépenses relatives aux frais de subsistance | Nourriture/Épicerie | |
Buanderie/Nettoyage à sec | ||
Soins personnels | ||
Vêtements | ||
Autre | ||
Dépenses de transport | Location/Paiements pour automobile | |
Entretien/Réparation/Essence | ||
Transport en commun | ||
Autre | ||
Dépenses d'assurance | Véhicule | |
Maison | ||
Ameublement/Autres biens | ||
Vie | ||
Autre | ||
Paiements | Effectués à l'actif | |
Effectués à un créancier garanti | ||
(Autres que l'hypothèque et le véhicule`) | ||
Autre | ||
Total des dépenses mensuelles discrétionnaires (unité familiale) | - $ (10) | |
Surplus (déficit) mensuel (unité familiale) ((8) – (10)) | = $ (11) |
(veuillez préciser)
Paiements requis suivant l'instruction no11R2, Revenu excédentaire
Modification ou changement important (Si l'information concerne un changement important ou une modification, veuillez préciser )
Daté le , à .
Syndic autorisé en insolvabilité
Failli ou débiteur
Remarques :
Dans le cas d'une cession conjointe, un seul formulaire est requis et les revenus et dépenses non discrétionnaires mensuels des débiteurs doivent être détaillés.
Lorsqu'une copie du présent formulaire est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tels qu'indiqués sur le formulaire 1.1, doivent figurer à la fin du document.