Formulaire 79 — Bilan — Non-commerçant

Pour personnes non visées par les modifications de 2009

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Formulaire 79

38 Ko, 4 pages

(alinéa 158d) de la Loi)

(Intitulé Formulaire 1)

Actifs
Genre d'actif Description (Veuillez donner des détails) Valeur estimée en dollars Biens exemptés Montant garanti / privilège Valeur estimée nette en dollarsNote de bas de page a
Oui Non
1. Espèces en main cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
2. Ameublement cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
3. Effets personnels cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
4. Valeur de rachat assurance-vie, REER, etc. cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
5. Valeurs mobilières cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
6. Immeubles et biens réels Maison cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Chalet cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Terrain cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
7. Véhicules motorisés Automobile cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Motocyclette cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Motoneige cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Autre cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
8. Équipement de loisirs cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
9. Remboursement d'impôt estimé cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
10. Autres éléments d'actifs cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
TOTAL cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

Code du genre de passif (CGP)

  1. Hypothèques sur les biens immeubles
  2. Prêts bancaires (excepté hypothèques sur les biens immeubles)
  3. Prêts des sociétés de crédit
  4. Cartes de crédit émises par les banques et les sociétés de fiducie
  5. Autres émetteurs de cartes de crédit
  6. Impôts fédéral/provincial/municipal
  7. Prêts étudiants
  8. Prêts d'individus
  9. Autre
Passif
Créancier Adresse incluant le code postal No de compte Montant de la dette Entrer le CGP
Non-garantie Garantie Privilégiée
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15 cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
16 cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
17 cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
18 cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
19 cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
20 cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Total Non-garantie cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Garantie cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Privilégiée cellule vide cellule vide cellule vide cellule vide
Total cellule vide cellule vide
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

Renseignements relatifs aux affaires du failli

1. Nom de famille :
Prénoms :
Né(e) le :
champ de saisie du jour de la naissance / champ de saisie du mois de la naissance / champ de saisie de l'année de naissance
JJ / MM / AAAA
 
Sexe : FCochez si vous êtes de sexe féminin MCochez si vous êtes de sexe masculin
 
2. Pseudonymes : champ de saisie du pseudonyme
3. Adresse complète - y compris le code postal :
Champ de saisie - Première ligne de l'adresse complète
Champ de saisie - Première ligne de l'adresse complète - y compris le code postal
4. État civil :
(Précisez le mois et l'année si l'événement est survenu dans les cinq dernières années)
champ de saisie du mois de votre mariage champ de saisie de l'année de votre mariageMarié(e)
champ de saisie du mois où vous être redevenu célibataire champ de saisie de l'année où vous être redevenu célibataireCélibataire
champ de saisie du mois où vous êtes devenu veuf(ve) champ de saisie de l'année où vous êtes devenu veuf(ve) Veuf(veuve)
champ de saisie du mois de votre séparation champ de saisie de l'année de votre séparation Séparé(e)
champ de saisie du mois de votre divorce champ de saisie de l'année de votre divorce Divorcé(e)
champ de saisie du mois de l'union par conjoint(e) de fait champ de saisie de l'année de l'union par conjoint(e) de fait Conjoint(e) de fait
5. Nom complet de l'époux ou du conjoint de fait : champ de saisie du nom complet de l'époux ou du conjoint de fait
6. Nom du présent employeur : champ de saisie du nom du présent employeur
Occupation (failli) :champ de saisie de l'occupation (failli)
7A. Nombre de personnes dans l'unité familiale incluant le failli : champ de saisie du nombre de personnes dans l'unité familiale incluant le failli
7B. Nombre de personnes âgées de 17 ans et moins : champ de saisie du nombre de personnes âgées de 17 ans et moins
8. Avez-vous exploité une entreprise durant les cinq dernières années?
Oui
cochez ici si vous avez exploité une entreprise durant les cinq dernières années
Non
cochez ici si vous n'avez pas exploité une entreprise durant les cinq dernières années
(Si oui) Nom, type d'entreprise et période d'opération :
Première ligne du champ de saisie : Nom, type d'entreprise et période d'opération
Deuxième ligne du champ de saisie : Nom, type d'entreprise et période d'opération
B– AU COURS DES 12 MOIS PRÉCÉDANT L'OUVERTURE DE LA FAILLITE AVEZ-VOUS, AU CANADA OU AILLEURS :
9A. Vendu ou disposé quelques-uns de vos biens?
Oui cochez ici si vous avez vendu ou disposé quelques-uns de vos biens
Non cochez ici si vous n'avez pas vendu ou disposé quelques-uns de vos biens
9B. Fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers?
Oui cochez ici si vous avez fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers
Non cochez ici si n'avez pas fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers
9C. Subi des saisies de quelques biens par vos créanciers?
Oui cochez ici si vous avez subi des saisies de quelques biens par vos créanciers
Non cochez ici si vous n'avez pas subi des saisies de quelques biens par vos créanciers
C– AU COURS DES CINQ ANS PRÉCÉDANT L'OUVERTURE DE LA FAILLITE ET PENDANT QUE VOUS VOUS SAVIEZ INSOLVABLE, AVEZ-VOUS, AU CANADA OU AILLEURS :
10A. Vendu ou disposé quelques biens?
Oui cochez ici si vous avez vendu ou disposé quelques biens
Non cochez ici si vous n'avez pas vendu ou disposé quelques biens
10B. Fait quelques dons de plus de 500 $ à des parents ou d'autres personnes?
Oui cochez ici si vous avez fait quelques dons de plus de 500 dollars à des parents ou d'autres personnes
Non cochez ici si vous n'avez pas fait de dons de plus de 500 dollars à des parents ou d'autres personnes
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

D. Renseignements budgétaires : Annexez le formulaire 65 au présent formulaire.

11A. Avez-vous déjà fait une proposition sous la Loi sur la faillite et l'insolvabilité?
Oui Sélectionnez si vous avez déjà fait une proposition sous la Loi sur la faillite et l'insolvabilité Non Sélectionnez si vous n'avez pas fait une proposition sous la Loi sur la faillite et l'insolvabilité

11B. Avez-vous déjà été en faillite au Canada ou ailleurs?
Oui Sélectionnez si vous avez déjà été en faillite au Canada ou ailleurs Non Sélectionnez si vous n'avez pas été en faillite au Canada ou ailleurs

Si vous avez répondu par l'affirmative, veuillez fournir les détails suivants pour toutes procédures d'insolvabilité : a) Date et lieu du dépôt des procédures; b) Nom du syndic ou de l'administrateur; c) Si applicable la proposition a-t-elle été complétée; d) Date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou date de sa libération.
1. Champ de saisie des les détails pour toutes procédures d'insolvabilité : Date et lieu du dépôt des procédures;, nom du syndic ou de l'administrateur;, Si applicable, la proposition a-t-elle été complétée;? la date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou la date de sa libération.
2. Champ de saisie des les détails pour toutes procédures d'insolvabilité : Date et lieu du dépôt des procédures;, nom du syndic ou de l'administrateur;, Si applicable, la proposition a-t-elle été complétée;? la date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou la date de sa libération.
3. Champ de saisie des les détails pour toutes procédures d'insolvabilité : Date et lieu du dépôt des procédures;, nom du syndic ou de l'administrateur;, Si applicable, la proposition a-t-elle été complétée;? la date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou la date de sa libération

12. Vous attendez-vous à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires ou autres biens au cours des 12 prochains mois?
Oui Sélectionnez si vous vous attendez à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires ou autres biens au cours des 12 prochains mois Non Sélectionnez si vous n'attendez pas à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires ou autres biens au cours des 12 prochains mois

13. Si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives, veuillez donner des détails :
1. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails
2. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails
3. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails
4. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails

14. Donnez les raisons de vos difficultés financières :
1. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières
2. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières
3. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières
4. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières

Je, Champ de saisie du nom du failli, de Champ de saisie du nom de la compagnie ou de l'organisation de Champ de saisie du nom du lieu de la compagnie, dans la province de Champ de saisie du nom de la province, étant dûment assermenté (ou ayant déclaré solennellement) déclare que le bilan est, au meilleur de ma connaissance, un relevé complet, véridique et entier de mes affaires en ce Champ de saisie de la date (date), et indique au complet tous mes biens et transactions de quelque nature qu'ils soient, en ma possession et dévolus, tel que définis par l'article 67 de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité.

Assermenté (ou déclaré solennellement)

devant moi à Champ de saisie du nom de la ville, de la cité ou du village (ville, cité ou village)

dans la province de Champ de saisie de la province,

ce Champ de saisie du jour du mois jour de Champ de saisie du mois Champ de saisie de l'année.

Champ de saisie de la signature du Commissaire à l'assermentation
Commissaire à l'assermentation
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

pour la province Champ de saisie de la province.

Remarque :

Lorsqu'une copie du présent avis est envoyé par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.

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