Formulaire 65 — État mensuel des revenus et dépenses du failli et de l’unité familiale et Information (ou Information modifiée) concernant la situation financière d’un failli

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Formulaire 65

26 Ko, 2 pages

(article 68 et paragraphe 102(3) de la Loi et Règle 105(4))

(Intitulé Formulaire 1)

Les renseignements concernant l'état mensuel des revenus et dépenses du failli et de l'unité familiale, la situation financière du failli et l'obligation du failli de faire les versements à l'actif de la faillite en vertu de l'article 68 de la Loi sont les suivants :

Revenu mensuel
Revenu mensuel Failli Autres membres de l'unité familiale Total
revenus d'emploi nets Champ de saisie des revenus d'emploi nets
pension et rentes nettes Champ de saisie des pension et rentes nettes
pension alimentaire nette pour les enfants Champ de saisie de la pension alimentaire nette pour les enfants
pension alimentaire nette pour le conjoint Champ de saisie de la pension alimentaire nette pour le conjoint
prestations d'assurance-emploi nettes Champ de saisie des prestations d'assurance-emploi nettes
prestations d'assistance sociale nettes Champ de saisie des prestations d'assistance sociale nettes
revenu d'un travail indépendant - Net
Brut Champ de saisie du revenu brut d'un travail indépendant		 Champ de saisie du revenu net d'un travail indépendant
Autres revenus nets
(veuillez préciser Champ de saisie des détails liés aux autres revenus nets)		 Champ de saisie des autres revenus nets
Total du revenu mensuel $Champ de saisie du total du revenu mensuel (1) (1) $Champ de saisie du total du revenu mensuel (2) (2)Note **
Total du revenu mensuel de l'unité familiale ((1) + (2)) arrow$Champ de saisie du total du revenu mensuel de l'unité familiale(3)
dÉpenses mensuelles non discrÉtionnaires
Dépenses mensuelles Failli Autres membres de l'unité familiale Total
pension alimentaire pour les enfants Champ de saisie de la pension alimentaire pour les enfants
pension alimentaire pour le conjoint Champ de saisie de la pension alimentaire pour le conjoint
Frais de garde d'enfants Champ de saisie pour la dépense des frais de garde d'enfants
Dépenses relatives à une condition médicale Champ de saisie pour les dépenses relatives à une condition médicale
Amendes et pénalités imposées par le tribunal Champ de saisie des amendes et pénalités imposées par le tribunal
Dépenses relatives à une condition d'emploi Champ de saisie des dépenses relatives à une condition d'emploi
Dettes sujettes à une levée des procédures Champ de saisie des dettes sujettes à une levée des procédures
Autres dépenses
(Veillez préciser Champ de saisie des détails liés aux autres dépenses)		 Champ de saisie des autres dépenses
Total des dÉpenses mensuelles non discrÉtionnaires $Champ de saisie du total des dépenses mensuelles non discrétionnaires (4)(4) $Champ de saisie du total des dépenses mensuelles non discrétionnaires (5)(5)
Total des dÉpenses mensuelles non discrÉtionnaires de l'unitÉ familiale ((4) + (5)) arrow$Champ de saisie du Total des dépenses mensuelles non discrétionnaires de l'unité familiale ((4) + (5))(6)
revenu mensuel disponible du failli ((1) - (4)). $Champ de saisie du revenu mensuel disponible du failli ((1) - (4)) (7)
revenu mensuel disponible de l'unitÉ familiale ((3) - (6)) arrow$Champ de saisie du revenu mensuel disponible de l'unité familiale ((3) - (6))(8)
pourcentage du revenu mensuel disponible de l'unitÉ familiale attribuable au failli ((7) / (8) X 100)) arrow%Champ de saisie du pourcentage du revenu mensuel disponible de l'unité familiale attribuable au failli ((7) / (8) X 100))(9)
Dépenses mensuelles discrétionnaires : (Unité familiale)
Dépenses relatives au logement Dépenses de frais de subsistance
Loyer/Hypothèque Champ de saisie des dépenses relatives au Loyer/Hypothèque Nourriture/Épicerie Champ de saisie des dépenses relatives à la nourriture/épicerie
Taxes foncières/Frais de copropriété Champ de saisie pour taxes foncières/frais de copropriété buanderie/nettoyage à sec Champ de saisie des dépenses relatives à la buanderie/nettoyage à sec
Chauffage/Gaz/Huile Champ de saisie des dépenses relatives au chauffage/gaz/huile Soins personnels Champ de saisie des dépenses relatives aux soins personnels
Téléphone Champ de saisie des dépenses relatives au téléphone Vêtements Champ de saisie des dépenses relatives aux vêtements
Câble Champ de saisie des dépenses relatives au câble Autre Champ de saisie des autres dépenses de frais de subsistance
Électricité Champ de saisie des dépenses relatives à l'électricité Dépenses de Transport
Eau Champ de saisie des dépenses relatives aux factures d'eau Location/Paiements pour automobile Champ de saisie des dépenses relatives à la location/paiements pour automobile
Ameublement Champ de saisie des dépenses relatives à l'ameublement Entretien/Réparation/Essence Champ de saisie des dépenses relatives à l'entretien/réparation/essence
Autre Champ de saisie des autres dépenses relatives au logement Public transportation Champ de saisie des dépenses relatives au Public transportation
Dépenses personnelles Autre Champ de saisie des autres dépenses relatives au transport
Tabac Champ de saisie des dépenses relatives au tabac Dépenses d'assurance
Alcool Champ de saisie des dépenses relatives à l'alcool Vehicule Champ de saisie des dépenses relatives au véhicle
Repas/Restaurants Champ de saisie des dépenses relatives aux repas/restaurants Maison Champ de saisie des dépenses relatives à la maison
Divertissements/Sports Champ de saisie des dépenses relatives aux divertissements/sports Ameublement/Autres biens Champ de saisie des dépenses relatives à l'ameublement/autres biens
Cadeaux/Dons de charité Champ de saisie des dépenses relatives aux cadeaux/dons de charité Vie Champ de saisie des dépenses relatives à l'assurance-vie
Allocations Champ de saisie des dépenses relatives aux allocations Autre Champ de saisie des dépenses relatives aux autre dépenses d'asurance
Autre Champ de saisie des autres dépenses personnelles Paiements
Dépenses médicales non remboursables Effectués à l'actif Champ de saisie des paiements effectués à l'actif
Prescriptions Champ de saisie des dépenses relatives aux prescriptions Effectués à un créancier garanti Champ de saisie des paiements effectués à un créancier garanti
soins dentaires Champ de saisie des dépenses relatives aux soins dentaires (Autres que l'hypothèque et le véhicule) Champ de saisie d'autres paiements que l'hypotèque et le véhicule
Autre Champ de saisie des autres dépenses médicales non remboursables Autre Champ de saisie des autres paiements
total des dÉpenses mensuelles discrÉtionnaires (unitÉ familiale) - $Champ de saisie du total des dépenses mensuelles discrétionnaires (unité familiale) (10)
Surplus (dÉficit) mensuel (unitÉ familiale)((8) - (10)) = $Champ de saisie du surplus (déficit) mensuel (unité familiale) (11)

Information (ou Information modifiée) concernant la situation financière d'un failli

Paiements à l'actif suivant une entente

Nombre de personnes dans l'unité familiale incluant le failli : Champ de saisie nombre de personnes dans l'unité familiale incluant le failli

Montant total que le failli a convenu de verser chaque mois Champ de saisie du montant total que le failli a convenu de verser chaque mois(12)

Montant que le failli a convenu de verser chaque mois pour racheter des éléments d'actif Champ de saisie du montant que le failli a convenu de verser chaque mois pour racheter des éléments d'actif(13)
(veuillez préciser) : Champ de saisie de détails relatifs au montant que le failli a convenu de verser chaque mois pour racheter des éléments d'actif

Montant résiduel versé à l'actif (12) - (13) Champ de saisie du montant résiduel versé à l'actif(14)

Paiements requis suivant l'Instruction sur le revenu excédentaire

Montant mensuel requis par l'Instruction sur le revenu excédentaire basé sur le pourcentage établi à la ligne (9) Champ de saisie du montant mensuel requis par l'Instruction sur le revenu excédentaire basé sur le pourcentage établi à la ligne (9)(15)

Différence entre les montants aux lignes (14) et (15) Champ de saisie de la différence entre les montants aux lignes (14) et (15)(16)

Autres commentaires pertinents : Champ de saisie des autres commentaires pertinents
(Si le montant à la ligne (14) est moindre que le montant à la ligne (15),expliquez pourquoi les paiements requis ne sont pas faits : Champ de saisie de la raison pour laquelle les paiements requis ne sont pas faits)

Modification ou changement important (Si l'information concerne un changement important ou une modification, veuillez préciser :Champ de saisie d'une modification ou changement important)

Daté le Champ de saisie du jour du mois Champ de saisie du mois Champ de saisie de l'année, à Champ de saisie de la ville

Champ de saisie de la signature du syndic
Syndic
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

Remarques :

Dans le cas d'une cession conjointe, un seul formulaire est requis et les revenus et dépenses non discrétionnaires mensuels des débiteurs doivent être détaillés.

Lorsqu'une copie du présent avis est envoyé par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.

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