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Personne responsable (expéditeur) :
(Syndic / administrateur / séquestre intérimaire / séquestre : veuillez préciser)
Dénomination sociale (le cas échéant) :
Adresse :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Avis
Veuillez prendre note que la personne susmentionnée est tenue de conserver la copie originale signée du présent document dans les dossiers officiels de la présente procédure.